科学創楽クラブ活動詳細 見学お申し込み 入会・継続お申し込み お問い合わせmail form マイム科学創楽クラブへの入会および継続は下記フォームよりお申し込みください。新規入会の方は、受け入れ方針確認のため、クラブ入会前に事前の見学が必要です。見学がまだの場合はこちら。 入会・継続のお申し込み このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。受け入れ方針確認の事前見学はお済みですか？ *見学しました見学がまだの方は、見学のお申込みを行なってください。お申し込み期間 *2025年度前期（5,6,7,8月）2025年度後期（10,11〜2026/1,2月）全ての項目に該当・了承が必要です。ご確認の上チェックをお願い致します *2025年4月現在で小学校５年生・６年生の児童理科分野，プログラミング，モノづくりに興味のある児童フリースクールやホームスクーリング、小学校で不登校や不登校傾向にある児童安全に活動する意欲のある児童期間内は何度ご利用されても定額15,000円です（初回お支払い）。払い戻しはありません。クラブ入会者には塾保険が適用されます（年間330円、初回お支払い）。材料費は利用料とは別途頂くことがあります。名前 *ふりがな *生年月日 *性別男女小学校名 *入会時学年 *５年生５年生６年生保護者氏名 *保護者氏名ふりがな *住所 *メール *電話番号 *緊急連絡先 *クラブ入会者が苦手なことや嫌なこと、保護者が心配なことをご記入ください（例：30分程度の立位、大きな音、特別な色など）。 *クラブ入会者が「やってみたい」①実験一つ ②工作一つ をご記入ください。 *マイムのメニューやブログから選択されたり、本や教科書に載っていること、日頃から関心を持っている科学のテーマや作ってみたい作品などです。学校以外での「科学・理科、モノづくり」の経験があればご記入ください（例：体験型子ども科学館O-Laboなど）をご記入ください。★新規入会の場合は、アンケートにお答えください１．マイムをどこで知りましたか？ （複数回答可）マイムの単発講座に参加したホームページチラシ兄弟が現在通っている・以前通っていた知人が通っている知人の紹介学校の紹介不登校親の会（星の会）教育支援センターの紹介フリースクールの紹介療育センター・発達医療センターの紹介放課後等デイ・児童発達支援の紹介スクールカウンセラーの紹介その他２．他のフリースクールに通っていますか？通っている以前通ったことがある通っていない３．何か習い事をしていますか？ プログラミング・ロボット等英語・英会話習字・書道そろばんスポーツ（種類をその他にご記入ください）武道（剣道・空手など）学習塾（種類をその他にご記入ください）通信教育（種類をその他にご記入ください）音楽（種類をその他にご記入ください）絵画将棋・囲碁その他習い事送信
