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理科フリースクールマイムの事前見学で体験入会の受け入れをご確認されましたか？
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はい、事前見学で受け入れを確認しました。
体験入会対象者は、中学生と高校生です。本年度の学年をご確認されましたか？
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はい、学年を確認しました。
体験入会者のお名前
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ふりがな
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生年月日
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性別
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男子
女子
回答しない
学校名
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学年
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保護者様のお名前
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ふりがな
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住所
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メール
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電話番号
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緊急連絡先
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体験入会のご希望期間（例：○月○日〜○月○日）をご記入ください。期間は休業日を除き8日間で、１週間に２回までとなっています。
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休業日は、水、土、日、祝日です。マイムの特別行事でご希望に添えない場合もありますので、お申し込み後にご相談させて頂きます。
体験は3回で前払い6,000円となります。払い戻しはありません。同意されますか？
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はい、同意します
いいえ、同意しません
体験入会者が苦手なことや嫌なこと、保護者が心配されておられることをご記入下さい（例：30分程度の立位、大きな音、特別な色など）。
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体験入会者が関心をもっている分野を２つご記入ください。
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木工作
機械工作
電子工作
物理実験
化学実験
生物実験
ロボット
プログラミング
教科学習
上記の２つの分野で、特に関心のあることがあればご記入ください。
学校やマイム創楽クラブ以外での「科学・理科、モノづくり」のご経験があればご記入ください（例：体験型子ども科学館O-Laboなど）をご記入ください。
☆アンケートにご協力下さい。
１．マイムを何でお知りになりましたか？ （複数回答可）
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不登校親の会（星の会）
マイム科学創楽クラブに参加したことがある
ホームページで知った
近所に住んでいて以前からマイムを知っていた
チラシで知った
フリースクールの紹介
兄弟が現在通っている・以前通っていた
友人がマイムに通っている
学校からの紹介
教育支援センターからの紹介
知人の紹介
療育センター・発達医療センターからの紹介
放課後等デイ・児童発達支援からの紹介
スクールカウンセラー・ソーシャルワーカーの紹介
オーラボのコニーの講座に参加したことがある
２．他のフリースクールに通っておられますか？
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通っている
以前通ったことがある
ない
３．何か習い事をされておられますか？
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水泳
学習塾
通信教育
音楽教室
英語・英会話
そろばん
書道
サッカー
武道（剣道・空手など）
その他のスポーツ教室
習字
バレエ・ダンス
プログラミングスクール・ロボット教室
絵画
将棋・囲碁
なし
送信
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